Source: The Conversation – France in French (3) – By Renaud Legal, Directeur de recherche, Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes)
L’essentiel
- Les dépassements d’honoraires des médecins spécialistes se généralisent, voire deviennent majoritaires pour certains soins et dans certains territoires.
- Des études récentes de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) montrent que certains actes sont particulièrement concernés, comme l’opération de la cataracte, la reconstruction du ligament croisé, la « sleeve gastrectomy » ou encore la pose de prothèse de hanche.
- Ce constat pose question quant à l’accès aux soins pour tous, notamment pour les ménages dont les ressources se situent juste au-dessus des seuils pour bénéficier des dispositifs de prise en charge destinés aux foyers les plus modestes.
Les dépassements d’honoraires sont devenus une réalité pour un nombre croissant de Français. Ce terme un peu technique renvoie au supplément de prix facturé par certains médecins libéraux au-delà du tarif conventionnel de la Sécurité sociale – et donc souvent à la charge du patient. Car la règle est simple : la Sécurité sociale ne rembourse pas ces dépassements.
Ils restent donc à la charge des patients… sauf si leur complémentaire santé (souvent appelée « mutuelle », même quand elle ne relève pas du Code de la mutualité) prend le relais. Or, ce relais est fortement inégal et souvent incomplet, quand il n’est pas inexistant : au total, seuls 40 % de ces frais sont effectivement pris en charge par les complémentaires santé en moyenne.
Une part importante des dépenses reste donc directement supportée par les ménages. À travers cette réalité, c’est l’accessibilité financière aux soins qui se trouve directement interrogée.
Un phénomène qui ne date pas d’hier
Ce constat n’est pas récent. Au début des années 1980, lors de la négociation d’un nouvel accord entre l’Assurance-maladie et les médecins, ces derniers demandent une hausse de leurs tarifs. Mais cette requête se heurte aux difficultés financières de l’Assurance-maladie.
Pour faire face à cette situation, le gouvernement décide de créer deux secteurs conventionnels :
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dans le secteur 1, les médecins s’engagent à respecter les tarifs fixés par l’Assurance-maladie…
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dans le secteur 2, les médecins peuvent fixer des tarifs plus élevés en demandant des compléments d’honoraires aux patients.
Dans les années 1990, la forte augmentation des médecins optant pour le secteur 2 fait craindre un basculement massif vers ce mode d’exercice. Pour freiner ce mouvement, l’accès au secteur 2 est restreint aux seuls médecins disposant de certains titres hospitaliers – notamment anciens chefs de clinique et assistants des hôpitaux. Ces parcours étant propres aux médecins spécialistes, les médecins généralistes ont, de fait, été exclus en pratique du dispositif. Ceux qui exercent encore aujourd’hui en secteur 2 y ont donc accédé avant ce « gel », ce qui explique leur très faible proportion.
Dans les années 2010, dans un contexte d’augmentation préoccupante des niveaux de dépassements, la régulation s’oriente vers des mécanismes d’incitation à la modération des dépassements : d’abord le contrat d’accès aux soins (CAS) en 2012, remplacé en 2016 par l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Les médecins qui y souscrivent s’engagent pour trois ans à ne pas augmenter leurs tarifs, à stabiliser leur taux de dépassement d’honoraires et la part des actes qu’ils réalisent sans dépassement.
Dans les faits, ces mécanismes de régulation des tarifs et les modalités de prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé sont complexes. S’y ajoute bien souvent un manque de visibilité pour le patient sur le niveau du dépassement qui va lui être appliqué. Dans ces conditions, difficile pour lui d’estimer le montant qui va rester à sa charge.
Aujourd’hui, des pratiques largement répandues chez les médecins
En 2024, selon le Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie (Hcaam), 56 % des spécialistes libéraux (qui consultent en médecine libérale) exercent en secteur 2, contre 37 % en 2000. Sur les vingt dernières années, la proportion de médecins libéraux en secteur 2 a fortement progressé dans l’ensemble des spécialités.
Elle atteint, par exemple, 86 % chez les chirurgiens et 72 % chez les ophtalmologues. Chez les dermatologues, la proportion est d’environ 50 %. Au contraire, pour certaines spécialités comme la cardiologie ou la radiologie, elle est plus proche d’un tiers (31 % en cardiologie, 35 % en radiologie en 2024).
En 2024, le taux moyen de dépassement des médecins de secteur 2 s’élève à 50 %. Cela signifie que, en moyenne, un acte dont le tarif de l’assurance-maladie est de 100 euros est facturé 150 euros (toutefois, en se limitant uniquement aux actes qui ont fait l’objet d’un dépassement, ce montant s’élève en réalité à 189 euros.
Mais ce taux moyen de 50 % varie largement selon les spécialités et selon les praticiens : par exemple, il était, en 2024, de 60 % chez les chirurgiens, mais de 20 % environ chez les cardiologues ou les pneumologues.
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Même à l’intérieur d’une même spécialité, les pratiques de dépassements d’honoraires sont très variables d’un praticien à l’autre et peuvent atteindre des niveaux élevés : ainsi, chez les chirurgiens libéraux de secteur 2 par exemple, le taux de dépassement excédait 184 % pour les 10 % de chirurgiens ayant les plus forts dépassements, en 2023.
Exemples à l’appui : des dépassements loin d’être marginaux pour les patients
L’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) a réalisé plusieurs études afin d’alimenter les travaux du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie (Hcaam). Certaines visent à objectiver la fréquence et les montants que les dépassements d’honoraires représentent concrètement pour les patients dans l’accès à certaines spécialités, certains actes ou épisodes de soins et selon les territoires.
L’Irdes a ainsi analysé les tarifs pratiqués pour une sélection de 14 actes techniques fréquents, à partir des données du Système national des données de santé (SNDS). Les résultats montrent que, pour certains actes, la proportion de patients s’étant vu facturer un dépassement est élevée.
Par exemple, en 2021, sept reconstructions du ligament croisé antérieur du genou par autogreffe sur dix ont donné lieu à un dépassement d’un montant de 535 euros en moyenne.
Pour la gastrectomie longitudinale (sleeve gastrectomy) pour obésité morbide par coelioscopie, 58 % des patients ont dû acquitter un dépassement d’honoraires d’un montant de 880 euros en moyenne, mais supérieur à 1 500 euros dans 10 % des cas.
Mais un acte de soins est rarement isolé : à une intervention chirurgicale sont le plus souvent associés une consultation et un acte d’anesthésie, des actes d’imagerie pré et/ou postopératoire… Dans ce cas, les dépassements d’honoraires peuvent relever de différents médecins et se cumuler tout le long de l’épisode de soins.
Dans une deuxième étude, l’Irdes a analysé ces phénomènes de cumul pour quatre épisodes de soins fréquents, liés à quatre actes hospitaliers : l’accouchement, la chirurgie du cristallin, la prothèse totale de hanche et la coloscopie.
En 2021, un peu plus d’une patiente sur deux ayant eu un accouchement par voie basse sans complication a été exposée à des dépassements au cours de son épisode de soins, pour un montant de 300 euros en moyenne.
Mais pour une prothèse de hanche, 79 % des patients (soit près de huit sur dix) ont été exposés à des dépassements, pour un montant de 700 euros en moyenne, la facture dépassant les 1 400 euros dans 10 % des cas.
Ainsi, pour bon nombre de soins ou épisodes de soins, avoir à régler un dépassement est aujourd’hui devenu la situation la plus courante pour le patient.
Quasiment pas de dépassements en cardiologie de ville ou pour un accouchement par voie basse
Pour certains soins, l’offre dite à tarif opposable (notamment celle assurée par les hôpitaux publics ou les médecins libéraux de secteur 1) demeure majoritaire et globalement accessible dans la plupart des territoires.
C’est, par exemple, le cas des actes d’accouchements par voie naturelle qui, dans 59 départements, ne donnent quasiment jamais lieu (dans plus de 95 % des cas) à un dépassement d’honoraires de la part du gynécologue-obstétricien qui l’a réalisé.
Il en va de même pour les cardiologues de ville qui exercent aux trois quarts en secteur 1, ce qui permet aux patients d’accéder à une offre sans dépassement dans la plupart des territoires, sauf dans certains départements ou régions très urbanisés, comme l’Île-de-France ou la Gironde.
Niveaux d’accessibilité (APL) aux cardiologues selon le périmètre de l’offre
Ces territoires où l’offre de soins sans dépassement a disparu
À l’inverse, pour d’autres soins, le secteur 2 s’est fortement diffusé. Dans la plupart des territoires, l’accessibilité géographique repose alors largement sur ces praticiens, rendant parfois les dépassements difficiles à éviter.
C’est notamment le cas en ophtalmologie et en dermatologie de ville.
Niveaux d’accessibilité (APL) aux ophtalmologistes selon le périmètre de l’offre
On observe également ce phénomène pour la sleeve gastrectomy : dans 61 départements, plus d’un acte sur deux donne lieu à un dépassement et, dans 16 départements, plus de trois sur quatre.
Or, le profil des patients qui acquittent ces dépassements dépend directement de l’accessibilité à une offre sans dépassement, laquelle varie fortement selon les soins. Les travaux de l’Irdes montrent ainsi que lorsque l’offre à tarif opposable (hôpitaux publics, établissements privés à but non lucratif et libéraux de secteur 1) est majoritaire et bien répartie sur le territoire – comme pour les accouchements – les dépassements concernent principalement les patients issus des communes les plus favorisées.
À l’inverse, lorsque le secteur 2 est prédominant, comme pour la reconstruction du ligament croisé, les dépassements tendent à se répartir entre tous les profils de patients, y compris ceux des communes les plus défavorisées.
L’accès universel aux soins est-il menacé ?
Loin de constituer des situations marginales, ces configurations tendent à devenir la norme dans un nombre croissant de territoires et de spécialités. À mesure que l’offre à tarif opposable recule, l’accès à des soins sans dépassement cesse d’être garanti et dépend du lieu de résidence, du type de soins, et in fine des ressources des patients.
Cette question ne se pose pas, en droit, pour les assurés les plus précaires : près de 8 millions de personnes bénéficient aujourd’hui de la complémentaire santé solidaire (C2S), un dispositif destiné aux personnes à faibles ressources, pour lesquelles la facturation de dépassements d’honoraires est interdite par la loi.
En revanche, pour l’ensemble des autres assurés, aucune protection équivalente n’existe. Dans les territoires et spécialités où l’offre à tarif opposable (sans dépassement) s’est amenuisée, les dépassements deviennent de fait difficilement évitables, y compris pour des patients aux ressources modestes mais situées au‑dessus des seuils d’éligibilité à la complémentaire santé solidaire.
Au rythme actuel des installations en secteur 2 (qui autorise les dépassements d’honoraires), la dynamique apparaît difficilement soutenable. À l’horizon 2040, le secteur 2 pourrait représenter près de 89 % des médecins spécialistes exerçant en libéral, tandis que le montant total des dépassements d’honoraires dépasserait 10 milliards d’euros, contre 4,7 milliards en 2025.
Une telle trajectoire pose de manière aiguë la question de l’accès équitable aux soins, comme l’illustrent les travaux récents du Haut Conseil pour l’avenir de l’Assurance-maladie, qui explorent plusieurs scénarios de réforme des dépassements d’honoraires des médecins.
La question devient centrale : le système de santé français restera-t-il fondé sur un accès universel aux soins, indépendant des ressources des patients et de leur lieu de résidence, ou évoluera-t-il vers un modèle où le niveau de couverture par la complémentaire santé et la capacité à payer conditionneront de plus en plus l’accès effectif aux médecins spécialistes ?
Ces travaux ont bénéficié du soutien financier du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance
maladie (Hcaam).
– ref. Opération de la cataracte, prothèse de hanche… quand les dépassements d’honoraires des médecins se généralisent pour des actes fréquents – https://theconversation.com/operation-de-la-cataracte-prothese-de-hanche-quand-les-depassements-dhonoraires-des-medecins-se-generalisent-pour-des-actes-frequents-286602