Source: The Conversation – in French – By Lori L. Burrows, Professor of Biocchemistry and Biomedical Sciences, McMaster University
La médecine personnalisée se définit comme un traitement adapté à un ou quelques patients atteints de maladies potentiellement mortelles, par exemple un cancer qui ne répond plus à la chimiothérapie ou une infection résistante à plusieurs antibiotiques.
Bien que la médecine personnalisée soit prometteuse, elle nécessite une main-d’œuvre importante et coûteuse, et les procédures d’approbation réglementaire et de remboursement sont complexes. Cela s’explique par le fait que l’élaboration des essais cliniques est limitée par le petit nombre de patients remplissant les conditions requises.
En nous appuyant ici sur des exemples récents de thérapie par lymphocytes T à récepteur antigénique chimérique (CAR-T) pour les cancers récidivants, et de phagothérapie pour les infections bactériennes résistantes aux antibiotiques, nous illustrerons comment les Canadiens et Canadiennes pourraient bénéficier de ces solutions personnalisées.
Les enjeux consistent notamment à garantir un accès équitable et à déterminer qui doit couvrir le coût de ces progrès médicaux importants.
Thérapie CAR-T pour les cancers récidivants après chimiothérapie
La thérapie CAR-T a été approuvée pour la première fois en 2017. Dans le cadre de ce traitement, les globules blancs du patient sont prélevés et modifiés en laboratoire afin de mieux identifier et détruire la tumeur spécifique. Les cellules modifiées sont ensuite réinjectées dans le patient, où elles attaquent le cancer.
La thérapie CAR-T est très prometteuse pour certains types de leucémies ou de lymphomes avancés. De nombreux patients parviennent à une rémission après le traitement, et certains obtiennent même un rétablissement à long terme.
Par exemple, la première thérapie CAR-T a déjà permis une rémission de plus de 80 % trois mois après le traitement et de 62 % deux ans après. Emily Whitehead, première patiente pédiatrique à avoir reçu des cellules CAR-T, ne présente toujours aucun signe de cancer, 12 ans après son traitement en 2012, alors que son espérance de vie avant la thérapie n’était que de quelques semaines.
Phagothérapie pour les superbactéries résistantes aux antibiotiques
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Un autre traitement adapté au patient repose sur l’utilisation de phages, ces virus qui tuent les bactéries, mais qui sont inoffensifs pour les humains et les animaux. Ils ont été découverts il y a plus d’un siècle par le microbiologiste franco-canadien, Félix d’Hérelle ; on y recourait pour traiter les infections avant la découverte des antibiotiques.
Face à l’augmentation des taux de résistance aux antibiotiques dans le monde, on se tourne à nouveau vers les phages pour soigner des infections à « superbactéries » autrement impossibles à traiter.
Les phages sont capricieux, il est donc nécessaire de les associer à des proies qu’ils peuvent reconnaître parmi les bactéries à l’origine de l’infection. Plusieurs types de phages sont généralement combinés dans un « cocktail », afin de réduire les risques que la bactérie échappe à leur détection.
En 2023, le premier essai canadien moderne de phagothérapie pour traiter une infection urinaire résistante aux médicaments s’est avéré être une réussite. La patiente avait déjà perdu un rein des suites de cette infection, que les antibiotiques seuls ne parvenaient pas à guérir.
Dans un autre exemple récent, un homme souffrant d’une infection complexe de sa hanche artificielle a été traité avec succès à l’aide de la phagothérapie.
De nombreux enjeux
La médecine personnalisée est onéreuse. Cela s’explique en partie par la complexité inhérente à la conception des thérapies adaptées et par les contraintes liées à l’individualisation qui restreignent la possibilité de réaliser des économies d’échelle susceptibles d’abaisser les coûts. Les méthodes de production pourraient être uniformisées dans une certaine mesure, mais il subsistera toujours des caractéristiques propres à chaque patient.
Par exemple, bien que les phages soient abondants et faciles à trouver dans la nature, faire correspondre les bons phages à la superbactérie d’un patient nécessite beaucoup de temps et d’efforts. Peu de fabricants sont en mesure de préparer des cocktails de phages de qualité clinique dans un délai très court si les traitements antibiotiques classiques échouent.
Dans le cas de la thérapie CAR-T, les cellules du patient doivent être prélevées et modifiées pour cibler leur tumeur spécifique. Ce processus requiert un contrôle de qualité rigoureux, une formation et un équipement avancés, et une seule perfusion peut coûter plus de 350 000 $ US. Les dépenses préalables et postérieures au traitement peuvent porter le prix réel à plus de 1 million de dollars américains. Ce prix élevé fait peser une lourde charge sur le système de santé et constitue un obstacle majeur à l’accès au traitement.
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De nouvelles méthodes de fabrication
Afin de réduire les coûts associés à la production par des tiers à l’étranger, des chercheurs canadiens ont commencé à tester de nouvelles méthodes de fabrication de thérapies CAR-T directement dans des institutions universitaires canadiennes.
L’approche réglementaire normalisée de Santé Canada en matière de médicaments a été conçue pour l’approbation d’un seul traitement pour de nombreux patients, sur la base de données issues d’essais cliniques de grande envergure. La médecine personnalisée nécessite pour sa part un nouveau modèle qui permet d’approuver des traitements individualisés pour un groupe beaucoup plus restreint, voire pour une seule personne.
Les thérapies destinées à de petits groupes de patients peuvent être évaluées dans le cadre de la nouvelle procédure d’Avis de conformité avec conditions (AC-C) de Santé Canada, qui permet aux traitements prometteurs de bénéficier d’un accès conditionnel au marché. L’autorisation complète à une date ultérieure dépend de la collecte de preuves cliniques supplémentaires.
Cette démarche permet d’accélérer le processus d’approbation afin que les Canadiens et Canadiennes puissent plus rapidement avoir accès à des traitements pour des maladies mortelles ou débilitantes. D’autres modifications des processus réglementaires pourraient s’avérer nécessaires afin de faire face à l’augmentation du nombre de médicaments personnalisés.
L’exemple de la Belgique
Une autre solution pour le Canada serait de suivre l’exemple de la Belgique, qui a décidé de préapprouver une grande quantité de phages individuels, susceptibles d’être ensuite combinés différemment pour chaque patient sans autre formalité réglementaire. La Belgique a récemment publié des données sur les 100 premiers cas, faisant état de taux de réussite élevés.
La petite taille des échantillons et l’absence de normalisation de la médecine personnalisée peuvent complexifier les évaluations de ses effets économiques sur la santé sur lesquelles les gouvernements s’appuient traditionnellement pour prendre des décisions d’approbation et de remboursement.
Le Canada a commencé à optimiser les données et les données probantes du monde réel provenant de bases de données cliniques dans les cas où les essais à grande échelle ne sont pas réalisables. Ces informations comprennent les données relatives aux patients ou à la prestation de soins de santé qui sont déjà collectées régulièrement à partir de diverses sources, y compris les dossiers médicaux électroniques ou les technologies de santé numériques.
Stratégies pour améliorer l’accès
Il reste cependant des obstacles à surmonter dans la collecte et l’intégration des informations dans nos différents systèmes de santé provinciaux. Le gouvernement canadien a récemment investi 20 M$ afin d’améliorer la collecte et l’utilisation de données probantes du monde réel pour la prise de décisions réglementaires dans le cadre d’une stratégie visant à améliorer l’accès aux médicaments pour les maladies rares, autre exemple où le nombre de patients est faible, mais les effets de la maladie importants.
De nouvelles méthodes d’évaluation du rapport coût-efficacité de la médecine personnalisée seront également essentielles. Ces méthodes permettent de déterminer le coût d’un traitement sur la base de la prévalence de la maladie, de la précision des tests diagnostiques, de son efficacité, de la probabilité de complications, de la disponibilité de meilleures solutions thérapeutiques et du nombre d’années de vie ajustées en fonction de la qualité de vie. En ayant une idée plus précise du rapport coût-économie de la médecine personnalisée, il sera plus facile de justifier la nécessité d’utiliser des ressources limitées en matière de soins de santé.
La mise en œuvre d’un modèle de remboursement basé sur les résultats pourrait aussi résoudre les problèmes de coût, de remboursement et d’accès. Dans ce cas, les paiements ne seraient effectués que si le patient répond au traitement dans un certain délai. Les programmes d’assistance aux patients seront également déterminants pour compenser une partie des frais. Ils sont parfois proposés par les entreprises pharmaceutiques pour fournir des médicaments sur ordonnance à des personnes admissibles, à un prix modique ou même gratuitement.
Avec l’apparition de nouvelles solutions pour un nombre croissant de pathologies, le domaine de la médecine personnalisée continuera à prendre de l’ampleur. Il sera de la plus haute importance de garantir un accès rapide et abordable à ces thérapies, compte tenu de leur coût élevé et de la taille réduite des populations de patients. Pour y parvenir, une collaboration entre les entreprises pharmaceutiques, les organismes publics, les compagnies d’assurance et les établissements de soins de santé se révélera indispensable.
Lori L. Burrows reçoit des fonds de recherche des Instituts de recherche en santé du Canada et du Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada, et est titulaire de la Chaire de recherche du Canada sur les interactions entre les microbes et les surfaces.
Elizabeth C. Li ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d’une organisation qui pourrait tirer profit de cet article, et n’a déclaré aucune autre affiliation que son organisme de recherche.
– ref. La médecine personnalisée est prometteuse, mais ses enjeux, dont son coût, sont nombreux – https://theconversation.com/la-medecine-personnalisee-est-prometteuse-mais-ses-enjeux-dont-son-cout-sont-nombreux-236821